2008年欧美国家部分新指南2

综合:38阅读9评论1 字号：大中小 订阅 7 AHA颁布青少年动态血压监测指南
近日，美国心脏病协会（AHA）颁布了动态血压监测（ABPM）在儿童和青少年可疑高血压患者的应用指南。该指南已于在线发表于Hypertension。其要点如下：
●ABPM有助于鉴别原发性高血压和继发性高血压。在青少年患者，继发性高血压的夜间收缩压及整体舒张压水平均高于原发性高血压。
●ABPM有助于鉴别儿童“白大衣高血压”和“隐匿性高血压”。
●儿童ABPM时应使用专用设备。与成人设备相比，儿童动态血压监测仪较为轻便且袖带宽度至少为中臂围的40%。
●虽然针对ABPM在婴幼儿中的应用已经进行了大量研究，但此技术仍仅推荐应用于5岁以上儿童患者。
●儿童ABPM设备可分为示波监护仪和听诊装置。在美国，大部分ABPM中心应用示波监护仪，主要是因为听诊测量儿童收缩压的柯氏音的准确性仍存在争议，并且儿童听诊血压值的界值还有待明确。
●ABPM设备可用于非优势臂并且在日间觉醒时每20-30分钟记录一次血压值，夜间睡眠时每30-60分钟记录一次血压值。ABPM应至少每小时记录一次血压值。
●在应用ABPM进行监测之后，应对血压进行临床检测以确定监测仪器是否正常工作。
●日志有助于记录同血压读数相匹配的活动度和药物治疗。大部分专家推荐在ABPM记录期间仍保持正常活动度，但避免强有力的体育锻炼和运动。同时，手臂应在血压测量期间尽量保持静止不动。

本文来自织梦

●ABPM仪器应设定自动清除数值伪差的程序。伪差数值主要包括：
◆收缩压低于60mmHg或高于220mmHg
◆舒张压低于35mmHg或高于120mmHg
◆心率低于40次/分钟或高于180次/分钟
◆脉压低于40mmHg或高于120mmHg
●ABPM正常值因体型大小和性别而异。平均血压值可根据24小时ABPM测量值进行计算，压力负荷则与所测血压的百分位数值相关，一般高于一个设定阈值，如95百分位数血压值。
●正常夜间血压平均值应较日间血压平均值至少下降10%。夜间血压下降幅度减小可能预示着肾脏疾病的发生。
●高压力负荷为血压值高于界值的25%-30%。
8 AHA/ACC制定并颁布房颤患者抗凝治疗规范
心房颤动是一种临床常见的心律失常，可以显著增加卒中、心力衰竭危险性或全因死亡率，女性患者尤为如此。心房扑动与心房颤动发生血栓栓塞事件的危险性相似，均应接受抗凝治疗。为更有效的降低房颤患者发生血栓栓塞事件的风险，ACC、AHA以及AMA以现行指南为依据制定了本治疗规范。这一文件同时在本期的Journal of the American College of Cardiology与Circulation刊出。其要点如下：
?本规范由美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）、美国医学会（AMA）等学术机构的心脏病学专家与电生理学专家共同制定；
?对于非瓣膜性房颤患者，首先依据三个方面对其进行综合评估：即血栓栓塞危险因素（见附表1）、长期抗凝治疗的可行性以及可否坚持每月监测一次INR；
?因任何原因不能按照上述规范要求接受治疗的患者应在特制的表格中严格记录；
?与普通人群相比，非瓣膜性房颤患者常见的危险因素导致缺血性卒中或体循环栓塞的相对危险度如下：既往有卒中、暂时性脑缺血发作（TIA）或体循环栓塞病史（RR，2.5），高血压病史（RR，1.6），心力衰竭或左心室收缩功能减退（RR，1.4），年龄增长（每增长10岁，RR增加，1.4），糖尿病（RR，1.7），冠心病（RR，1.5）；
?采用CHADS2（Cardiac failure，Hypertension，Age，Diabetes，Stroke×2）即心力衰竭、高血压、年龄、糖尿病、卒中（风险加倍）方案对患者进行危险分层，具体方法见附表2。在CHADS2评分系统中，既往有卒中史或TIA史计2分，近期心力衰竭史、高血压史、年龄75岁以上或糖尿病各计1分；
?没有危险因素的非瓣膜性房颤患者推荐口服阿司匹林81～325mg/日；有1种中度危险因素者推荐口服81～325mg/日，或华发林治疗（INR调整至2.0-3.0）；
?存在任何高危因素或一种以上中度危险因素者推荐口服华发林治疗（INR调整至2.0-3.0）。
附表1.房颤患者的卒中危险因素
较弱的危险因素 中等强度危险因素 高危因素 女性性别 年龄≥75岁 既往有卒中、TIA或体循环栓塞病史 年龄65～74岁 高血压 确诊冠心病 心力衰竭 甲状腺功能亢进 LVEF≤35% 糖尿病 附表2.非瓣膜性房颤患者的抗栓治疗
危险分层 推荐的治疗 无危险因素 阿司匹林81～325mg/日 一种中度危险因素 阿司匹林81～325mg/日或华发林治疗（INR调整至2.0-3.0） 任何高危因素或1种以上中度危险因素 华发林治疗（INR调整至2.0-3.0） 9 2008ACC/AHA心脏瓣膜病防治指南要点
新近，美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）联合更新并颁布了心脏瓣膜病的治疗新指南。本指南对2006版心脏瓣膜病指南进行了修订，并补充了新近的研究成果，尤其对感染性心内膜炎的预防做了较大改动，其更新的要点如下：
1．与牙科、胃肠道或生殖泌尿系操作所致的菌血症相比，日常生活中频繁发生的细菌感染所致的菌血症更容易导致感染性心内膜炎。
2．对于有牙科、胃肠道或生殖泌尿系操作病史的患者，操作过程中的常规预防措施只能避免极少数的感染性心内膜炎的病例。
3．抗菌素所致的不良反应的危害远远超过其预防性治疗的获益。
4．在减少口腔感染所致的心内膜炎的风险上，保持口腔健康卫生比预防性应用抗菌素更为重要。
5．牙科操作中应用抗菌素预防感染性心内膜炎仅适用于那些具有潜在心脏疾病风险，且一旦罹患心内膜炎则可能导致严重后果的患者，而不推荐为所有患者常规预防性应用抗菌素。
6．对于有胃肠道或生殖泌尿系操作史的患者，不主张单纯为了预防心内膜炎而应用抗菌素。
7．牙科操作中的抗菌素预防治疗仅适用于以下患者：a）瓣膜术后；b）先前曾患过感染性心内膜炎；c）先天性心脏病（限于未修复的发绀型疾病），修复操作6个月后缺损完全恢复，修复缺损后在假体材料处或其附近残留缺损；d）患心脏瓣膜病的心脏移植物受体。
8．进行牙龈组织、牙根尖周区域或口腔粘膜等部位口腔科操作的患者宜接受抗生素治疗，但不包括常规的非感染组织部位的麻醉剂注射。
9．这些患者的抗生素预防治疗应该包括：a）牙科操作前给予阿莫西林2g口服。对于青霉素过敏的患者，可口服头孢力新2g或克林霉素600mg或阿奇霉素500mg；b）对于不能口服药物的患者，推荐给予氨苄西林2g肌注或静点。对于青霉素过敏的患者，可给予头孢唑啉或头孢曲松1g肌注或静点，或给予克林霉素600mg肌注或静点。
10 ADA/EASD更新2型糖尿病血糖管理专家共识
美国糖尿病协会（ADA）和欧洲糖尿病研究协会（EASD）更新并颁布了2型糖尿病患者高血糖的管理共识。该共识主要对降糖药物治疗的分级进行了更新，并已于10月22号分别在Diabetes Care和Diabetologia杂志发表。ADA和EASD于2006年8曾颁布2型糖尿病管理专家共识，并于2008年1月主要就有关噻唑烷二酮类安全性进行了更新。此次是根据最新临床研究数据，就糖尿病治疗药物的分级进行了修订。其主要内容如下： dedecms.com
1．2型糖尿病患者的治疗目标是将糖化血红蛋白A1c（HbA1c）控制并维持在7%以下；
2．对于大多数2型糖尿病患者，其一线治疗方案包括生活方式干预与应用二甲双胍（在1-2个月内逐渐加至最大有效剂量）；
3．生活方式干预旨在改善血糖、血压、血脂水平，控制体重，应视为治疗2型糖尿病的基础；
4．如一线治疗方案不能使HbA1c达标、有二甲双胍禁忌证或不能耐受，则应启动二线治疗药物，即加用胰岛素或磺脲类药物治疗;
5．若患者HbA1c＞8.5%或有高血糖症状可选用基础胰岛素（中、长效胰岛素）治疗；
6．胰岛素与二甲双胍联用可有效控制血糖并预防体重增加；
7．若血糖仍未能达标，应强化（增加注射次数）胰岛素治疗，可有选择的在餐前应用短效或速效胰岛素以控制餐后高血糖；
8．一旦开始胰岛素治疗，应立即或逐渐停用胰岛素促泌剂（磺脲类或格列奈类）；
9．对于从事发生低血糖可引起严重后果职业的患者，可加用依克那肽或吡格列酮，但不推荐应用罗格列酮；
10．对于需要减轻体重且HbA1c＜8%的患者可考虑应用依克那肽；
11．可根据患者具体情况选择应用α-葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素受体激动剂、格列奈类药物及DPP-4抑制剂；
12．应结合2型糖尿病患者的实际情况与降糖药物的疗效和作用特征制定个体化的治疗方案； 织梦内容管理系统
13．联合应用口服降糖药物时应考虑到药物间的协同作用和相互影响，不同作用机制的降糖药之间协同作用最大。
11 ACCP更新血栓预防和治疗指南
虽然抗凝和溶栓治疗在动脉、静脉以及心脏介入干预后血栓的预防和治疗中得到了长期广泛应用，但是在孕期妇女、儿童及围手术期患者中仍面临着很大的挑战。美国胸科医师学会（ACCP）基于大量循证医学证据更新并颁布了血栓预防和治疗指南。新指南在保留先前指南提出的关于血栓常规预防性治疗建议的同时强调了在儿童、孕期妇女及其他特殊组群患者中的治疗。其要点如下：
●新指南由90位专家组成的国际专家组共同制定。
●该指南包含了700多项综合性建议，其中包括对孕期妇女、儿童及手术期和术后患者血栓的预防、治疗和长期管理。
●该指南保留了先前指南提出的常规应用阿司匹林和其他药物进行血栓预防性治疗的建议。
●华法林和其他维生素K抑制剂（VKA）可使胎儿致畸和流产的发生风险增加，故对妊娠前6个月的患者应禁用。机械性瓣膜置换术后的孕期妇女因其他抗凝治疗预防卒中和瓣膜血栓疗效欠佳，故可继续应用VKAs。其他孕期妇女可用低分子肝素（LMWH）或普通肝素钠（UFH）替代VKAs。
●准备受孕的妇女的抗凝治疗有两种选择：一是继续应用VKAs并频繁进行妊娠试验检测，一旦证实怀孕则用LMWH或UFH替代VKAs。另一种方案是在怀孕前直接用LMWH或UFH替代VKAs。后一种治疗方案可避免VKAs对胎儿造成不良影响，其不足之处包括LMWH和UFH比VKAs费用高；投药方式为每天一次或两次注射给药；长期应用LMWH或UFH容易导致骨质疏松症。 内容来自dedecms
●儿童卒中在儿童死因中占前10位。血栓栓塞或血栓形成可引起动脉缺血性卒中（AIS）。
●儿童AIS的鉴别诊断较困难，主要是因为儿童患者同成年人卒中临床表现显著不同，且约15%的儿童AIS患者没有明确的致病危险因素。
●儿童AIS患者一经确诊即应接受抗栓治疗，随后应坚持治疗以预防远期复发。
●新指南修订了接受外科手术或其他介入性操作的患者进行抗栓治疗的推荐建议。为减少外科出血，大部分患者在手术前和手术期间需暂停抗凝治疗。但停用抗凝药物可增加血栓事件的发生风险，因此对术前患者是否停用抗凝治疗，应和出血风险相权衡。
●普通外科、妇科、矫形外科、肥胖症治疗和冠状动脉搭桥术等大型手术后患者应常规进行预防性抗栓治疗。行腹腔镜手术、膝关节镜手术的患者，因其发生深静脉血栓的风险较低，故应权衡利弊决定是否进行血栓预防性治疗。
●考虑到其他治疗方法能够更为有效的预防深静脉血栓，故不推荐单独应用阿司匹林抗栓治疗。
12 AACE最新糖尿病前期治疗指南
糖尿病前期包括空腹血糖受损与糖耐量减低，是指介于正常血糖水平与糖尿病之间的一种病理生理状态。如不采取有效措施予以干预，多数糖尿病前期人群最终将发展为糖尿病。与此同时，部分糖尿病前期患者已存在心血管系统并发症如视网膜病变、截肢术或肾功能衰竭。因此积极筛查并干预糖尿病前期对于降低糖尿病所致的危害具有重要意义。为更好的防治糖尿病前期，AACE（美国临床内分泌医师协会）糖尿病及代谢紊乱专家组于制定了糖尿病前期患者的综合治疗指南。该指南强调双重干预策略，即对所有患者进行生活方式干预，对高危糖尿病前期患者进行药物干预。
12.1指南主要内容：
1．糖尿病前期是指患者血糖水平介于糖尿病和正常水平之间（空腹血糖100-125mg/dL；餐后2小时血糖140-199/dL）；
2．糖尿病前期可能会增加心血管病和微血管并发症风险。如不进行有效干预，其中大部分人群将进展为2型糖尿病；
3．生活方式干预可安全有效的降低血糖及心血管病风险，适于所有糖尿病前期人群；
4．积极控制糖尿病前期人群的血压与血脂至关重要，其血压及血脂的目标值同糖尿病；
5．糖尿病前期患者体重应减轻5%-10%并长期维持；
6．建议每天进行30-60分钟规律适度的体力活动，每周至少5天；
7．推荐低脂、低饱和脂肪和反式脂肪酸，富含膳食纤维的饮食方案；
8．指南建议患者控制血压、限盐、限酒；
9．目前FDA尚未批准任何药物用于治疗糖尿病前期，因此是否采用药物干预取决于患者的风险-获益比；
10．高危糖尿病前期患者在生活方式干预的同时可考虑药物治疗；
11．阿卡波糖和二甲双胍预防糖尿病安全有效；
12．虽然噻唑烷二酮类药物可降低糖尿病前期进展为糖尿病的风险，但应考虑到其引发充血性心衰或骨折的风险；
13．糖尿病前期患者血脂目标值同糖尿病患者即，低密度脂蛋白胆固醇≤100mg/dL，非高密度脂蛋白胆固醇≤130mg/dL，载脂蛋白B≤90mg/dL，必要时可应用他汀类药物； copyright dedecms
14．部分患者也可应用贝特类、胆汁酸螯合剂、依折麦布及其他药物作为辅助治疗；
15．烟酸可能会改善血脂水平，但有潜在的升高血糖的不良反应；
16．糖尿病前期患者血压目标值同糖尿病患者即，收缩压＜130mmHg，舒张压＜80mmHg； 17．推荐血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂作为糖尿病前期者降压治疗的一线药物，钙离子拮抗剂为二线药物；
18．噻嗪类利尿剂及β阻滞剂由于有升高血糖的作用，应用时应谨慎；
19．所有的糖尿病前期患者均应服用阿司匹林，有胃肠道、颅内及其他部位出血的高风险患者除外；
20．糖尿病前期患者监测应包括，每年行糖耐量试验，每年两次检测微量白蛋白尿、空腹血糖、糖化血红蛋白及血脂；
21．高危患者监测应更为密切；
22．虽然干预治疗糖尿病前期人群可能增加医疗费用，但这些费用可因2型糖尿病及其并发症和住院患者的减少而弥补，并可能产生显著的医疗经济学获益。
12.2指南精粹：
1．生活方式干预降低血糖及心血管病风险安全有效，适于所有糖尿病前期患者；
2．糖尿病前期人群的血压和血脂目标值同2型糖尿病患者。糖尿病前期者体重应减轻5%-10%，并长期维持；
3．推荐低脂、低饱和脂肪及反式脂肪酸，富含膳食纤维的饮食； 本文来自织梦
4．高危糖尿病前期患者除生活方式干预之外可考虑药物干预，首选阿卡波糖和二甲双胍。
12.3指南解析：
伴随着近期ACCORD、ADVANCE以及VADT等大型降糖治疗试验的揭晓，我们越来越深刻地认识到，在现行的降糖治疗模式下通过积极有效的降糖治疗难以有效降低糖尿病患者大血管事件的危险性。因此目前糖尿病的防治策略主要应集中在两个方面：第一、在平稳适度的降糖治疗同时综合干预糖尿病患者所并存的其他危险因素（血脂异常、高血压、肥胖、吸烟等）；第二、力争在糖尿病前期阶段积极干预，努力延缓甚至避免糖尿病的发生。对于糖尿病前期患者，治疗性生活方式改善是最经济有效的干预措施。但是对于许多患者仅仅通过生活方式改善并不能获取满意效果，因此需要予以必要的药物干预。在常用降糖药物中，阿卡波糖与二甲双胍被推荐为干预糖尿病前期的理想药物。特别是阿卡波糖，由于其具有很高的心血管系统安全性，更适用于多数心血管危险水平较高的糖尿病前期患者。
13 ESC颁布ST段抬高急性心肌梗死治疗指南
欧洲心脏病学会（ESC）新近颁布了ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）治疗指南，并于由Eur Heart J在线发表。主要内容如下：
1．STEMI患者的住院死亡率已由上世纪六十年代的25-30%下降至目前的4-6%。但院外死亡率无显著降低，约占急性冠状动脉综合征（ACS）所致死亡的50%。 织梦内容管理系统
2．再灌注治疗适于症状发作＜12小时且ST段持续抬高或有新发左束支传导阻滞的ACS患者。
（1）ACS发生＞12小时但临床症状或心电图提示有进行性缺血的患者也应行再灌注治疗；
（2）ACS发生12-24小时症状仍存在的患者，即使无进行性缺血表现，也应行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），症状持续＞24小时和冠状动脉完全闭塞者不应进行急诊PCI；
3．直接PCI应在2小时内进行，以90分钟内最佳（特别对大面积心肌缺血的早期ACS患者）。伴有心源性休克者宜首选直接PCI；
（1）直接PCI前，患者应使用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素及IIb/IIIa受体拮抗剂（阿昔单抗为佳）；
（2）由于证据不充分，不推荐直接PCI患者应用低分子肝素，磺达肝素也不适于直接PCI患者；
（3）一项研究显示，对于直接PCI患者，比伐卢定不劣于肝素和IIb/IIIa受体拮抗剂。
4．除非发生心源性休克，不应对非梗死相关冠状动脉行直接PCI。
5．尚无证据支持易化PCI。
6．已接受溶栓治疗，但临床症状及心电图示溶栓失败的大面积心肌梗死患者可考虑行补救PCI。补救PCI可降低心衰及心肌再梗死风险，减少死亡率，但可增加卒中和出血性并发症的风险。
7．研究显示，在症状反复发作且冠状动脉造影检查率较高的群体中，行院前溶栓治疗和直接PCI对其预后影响相似。颅内出血为溶栓治疗最严重不良反应，发生率为0.9-1%，严重的非颅内出血为4-13%。单次冲击剂量使用纤溶酶原激活物（替奈普酶）和快速应用纤溶酶原激活物的死亡率相似，但前者非颅内出血发生率较低。

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8．未接受再灌注治疗的患者应使用阿司匹林、氯吡格雷、磺达肝素。如无磺达肝素，可使用依诺肝素或普通肝素代替。
9．推荐溶栓失败、溶栓成功后缺血症状反复发生或未行再灌注治疗且状况不稳定的患者行冠状动脉造影术。溶栓治疗3-24小时有再通表现（IIa）、未接受再灌注治疗但状况稳定（IIb）患者出院前可考虑行冠状动脉造影术。
10.早期住院治疗
（1）STEMI患者不应服用非甾体抗炎药物和环氧化酶-2抑制剂，已应用者应停用；
（2）不应使用镁剂、利多卡因、钙通道拮抗剂、葡萄糖-胰岛素-钾溶液作为常规预防性治疗；
（3）早期治疗应包括阿司匹林、氯吡格雷、β阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂；
（4）长期治疗应包括阿司匹林、氯吡格雷、β阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类药物。其他治疗措施包括戒烟、心脏康复、流感疫苗接种；充血性心衰且射血分数（EF）＜40%患者应用醛固酮拮抗剂；EF＜30-35%且NYHA分类I级或EF＜35-40%且NYHA分类II-III级患者应在40天内置入心脏转复除颤器。

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